國（guó）務院機構改革大幕已經開啟，新組建的國家醫療（liáo）保障局（以下簡稱“國家醫保局”）讓人們充滿期待。專家認為，國家醫保局成立後，全民醫保的統籌力度將進一步加大。國家醫保（bǎo）局對藥品和醫療（liáo）服務有定價權和支付權，既（jì）代表需方又代表支付方（fāng）（政（zhèng）府（fǔ）支付），這將對醫藥行業產生比較大（dà）的影響。

“此輪國務院機構改革（gé）方案，重新定義（yì）了（le）政府、社（shè）會（huì）、市場三者的關係，重（chóng）新界定了政府的（de）職權邊界。”近日（rì），中國社科院經濟研究所副所長、公共政策（cè）研究中心主（zhǔ）任朱恒鵬（péng）表示，這是（shì）推進（jìn）國家治（zhì）理（lǐ）體係（xì）和治理能力現代化的一次積極探索。

作為醫藥界一直關注的焦點——藥品招標采購，也將隨（suí）著國家醫保局的接手而（ér）打開新的（de）局麵（miàn）。“藥品的（de）招標和采購終於可以統一了！”北京（jīng）大學國家發展研究院中國健康發展研究中心主任李玲教授表示，藥（yào）品采購隻有“誰點菜誰買單”，才能加強對藥品價格的控製。

“三明模式”升級為“國（guó）家版”

有業內人士評價認為，國家組建醫保局主要借鑒（jiàn）了“三明模式”經驗。

2012年，福建省三明市啟動“三醫”（醫藥、醫療、醫保）聯動改革，成立醫保管理中（zhōng）心，在國（guó）內率先（xiān）實現“三保合一”（城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型（xíng）農村合作醫療統一管理（lǐ））。其醫改路徑按照改政（zhèng）府（fǔ）、改醫藥、改醫保（bǎo）、改醫療的（de）路徑分四個（gè）步驟係統性展開，被稱為“騰籠（lóng）換鳥”四舉措。

三明實行低價藥品中標原則，通（tōng）過限價采購、二次議價手段解決“以藥養醫”問題。三明醫改重點關注降低藥品價格和控製醫保次均費用，醫藥總支出下降，最終實現醫保基金扭虧為盈，藥（yào）品（pǐn）招標采購趨於合理，過度（dù）醫療受到遏（è）製。

三明市人民政（zhèng）府（fǔ）公布的數據顯示，2011年三明市公（gōng）立醫院次均門診費（fèi）用為福建省平均費用的80%，2014年這一數（shù）字下降為74%，其中次均藥（yào）品費用由2011年（nián）為福建省平均次均藥品（pǐn）費用的79%下降至58%。三明市公立（lì）醫院人（rén）均住院費用由2011年福建省平均水平的80%降低（dī）到2014年的65%，其中（zhōng）次（cì）均藥（yào）品費用由2011年為福建省平均次均藥品費用的86%下降到2014年的38%。隨著醫改帶來的費用（yòng）降低，三明（míng）市患（huàn）者負擔與福建省平均水平相比顯著減少。

2016年，福（fú）建在全省推（tuī）廣“三明模式”，成（chéng）立福建省醫（yī）療保障管理（lǐ）委員會辦公室（以下簡稱“醫保辦”）。2017年3月，福建省在醫保辦主導下啟動（dòng）了新一輪藥品聯合限價陽光采購，將藥品醫保支付（fù）價與其（qí）全國最低價掛鉤，並將此作為陽光采購報價。

近年來，醫保（bǎo）嵌（qiàn）入藥品（pǐn）招標采購的做（zuò）法在其他地區也陸續推行。目前浙江、天津、安徽、重慶、甘肅等省市都表示已將醫保與藥品招標采購有機結合。陝西省以（yǐ）及廣東佛山、東莞、珠（zhū）海、中山，湖南湘西，遼寧錦州都將參照“三明模式”，成立省或市醫保基金管理中心。

對於組建國家醫保局，從國家（jiā）層麵實現“三保（bǎo）合一”，業界很多人解讀（dú）為“三明模式”或福建（jiàn）醫改經驗的放大。對此，中國研究（jiū）型醫院學會醫（yī）改領域專家魏子（zǐ）檸認為（wéi），應該站在辯證的角度認識這個問題。“三明模式”是醫改過程中的地方經驗，事實（shí）證明其符合中國國（guó）情，為全國醫改提供了地方樣本（běn）。因此，“我們可以（yǐ）將組建國家醫保局（jú）看作是‘三明模式（shì）’升級為‘國家版’。”

朱恒鵬則認為，國家醫保局直屬於國務院，是一家和國家（jiā）衛生健康委、財（cái）政部（bù）等部委平行的政府機構；而三明（míng）市醫保管理中心和福建（jiàn）省醫保辦均（jun1）放在財政部門（mén）下麵。“國家醫保局是實施社會醫療保險製度的成熟市場經濟體的通行製度安排，體現的是社（shè）會醫保社會治理原則。”

“‘三保合一（yī）’是實現全（quán）民醫保的‘最後一公裏’。”清華大學醫院管理研究院錢慶文教授說，組建國家醫（yī）保局具有劃（huá）時代意義（yì）。

國家層麵統籌全民醫保

醫療保險的傳統功能是分散（sàn）參保（bǎo）人因疾病帶來的（de）經濟風險。有觀點認為，醫療保（bǎo）險也應像其他保險品種一樣，通過核定（dìng）參保人出（chū）險時的“健康損失”，來確定（dìng）理賠（péi）額度。由於這在技（jì）術上難以實施，就轉變為參保人獲得的醫療服（fú）務支付費用。由於（yú）醫療服務具有不確定性，且醫患雙方的利益高度（dù）一致，道德風險問題難以解除（chú），而醫保的角色是被動的“買單方”，所以醫療費用增長過快、醫（yī）保基金超支風（fēng）險（xiǎn）難以避免。

“過去醫保統籌層次較低，是從縣、市、省再到國家；而現在是從國家層麵統籌，對醫療服務和價格進（jìn）行控製。”李（lǐ）玲說。

朱恒鵬認為，新成（chéng）立的國家醫保局，有望成（chéng）為突破多年醫改僵局的關（guān）鍵抓手。“國家醫保局歸並了兩大職（zhí）能：將三大政府（fǔ）醫療保險管理職能和醫療救助職能整（zhěng）合到一個部門；結束了有關城鄉居民醫保（bǎo）整合管理權歸屬長達五年的部門之爭”。

此（cǐ）前這（zhè）三個業務高度重（chóng）疊的職能（néng）分散在三個部委，這不（bú）可避免地導致醫藥企業和醫療機構問題重（chóng）重。隨著全民醫保體製（zhì）的建立，朱恒鵬對未來的醫療控費充（chōng）滿信心：“三大醫療保險歸（guī）並到一個機構管理，同時實現醫（yī）療保險和醫療救助工作的相互銜接，為三大醫療保險加醫療救助形成合力，有效控製（zhì）公立醫院醫療費用不合（hé）理增長奠定了（le）基（jī）礎，也為未（wèi）來建立（lì）統一的全民醫療保險製度奠定了基礎。”

魏子檸認為，國家醫保（bǎo）局成立後，全民醫保的統籌力度將進一步加大。國家醫保局對藥品和醫療（liáo）服務有定價權和支付權，既代表（biǎo）需方又代（dài）表支付方（政府支付），這將對醫藥（yào）行業（yè）產生比較大的影響。

將虛高（gāo）藥價降下來

朱恒鵬（péng）一直（zhí）強調國家醫保經辦機構應（yīng）該具有詢價（jià）、購買和服務監管三大（dà）職能（néng）。從國家治理現代化的要求（qiú）來看，醫保經辦（bàn）機構應該作為參保者代表，以（yǐ）平等市場（chǎng）主體身份，與醫療服務提（tí）供方以（yǐ）及藥品與耗材提供方平等協商定價。他（tā）認為，國家醫（yī）保局將醫（yī）療（liáo）服務和醫藥產品定價職能、藥品集（jí）中招標采購職能以及（jí）確定醫保支（zhī）付方式（標準）的職能進行整合，統（tǒng）一為一個（gè）職能，即組織、製定和調整藥品（pǐn）、醫療服務價格和收費標準。醫保支付作為醫療服務和藥品及耗材的（de）主要（yào）收入來源（yuán），事實上醫保支付（fù）方式已經成為醫療服（fú）務和醫（yī）藥產品定價機製，將此（cǐ）前日益重疊的定（dìng）價職能（néng）合（hé）並到醫保支付方式的確定中來，是大勢所趨。由新成立的國家醫保局統一行使這一事權，將體現優化協同高（gāo）效原則。

國家醫保局（jú）成立後，藥品定價和招（zhāo）標采購（gòu）模式是否會發生改變，是當前業界關注的焦點。原（yuán）國家（jiā）衛計委衛生發展研究（jiū）中心醫療保（bǎo）障研究室副主任顧雪（xuě）非發文論（lùn）述了未來藥品招標采購可能發生（shēng）的轉變：國家醫保局承擔藥（yào）品價格管理、招標采購職能，既（jì）有國家和地方實踐經驗，亦有理論（lùn）支撐。事實上，DRGs（按疾病診斷相（xiàng）關組）等支付方式，包含（hán）了醫療服務、藥品、耗材等的“打包”價（jià）格。在政府不再對藥品進行直接幹預定價後，醫保作為最大的單一付費方，藥品支付標準（參考價格）、藥品（pǐn）價格（gé）談判機製等（děng），會對藥品價格形成（chéng）產生重要影響。而上述機製一旦成熟，政府則可從（cóng）主導藥品招標采購變為服（fú）務於招標采購，因為屆（jiè）時（shí）的采購（gòu）主體會是醫療機構或其采購聯合體，這是從計劃手（shǒu）段向市場機製的一個轉變。

藥品價格虛高久被詬病，醫（yī）院也一直被認為（wéi）是虛高價格的重要“推手”。藥品和耗材（cái）價格虛高造成醫保基金壓力過大（dà）。魏子檸認為，國家醫保局成立後，會在藥品價格（gé）上有所動作。“我（wǒ）們（men）將看到真正的‘騰籠換鳥’，也（yě）就是說，將過去（qù）虛高的藥價降下來，讓過低的（de）醫療服務價格補上去。”

“短期來看，藥品統一的招標模式仍將持續。”魏子（zǐ）檸（níng）認為（wéi），應該利用（yòng）我（wǒ）國較大的醫藥市場換取合理的藥品價格。尤其是對於進口藥、專利藥（yào）、原研藥，應發揮集（jí）中統一招標的優勢。而對於兒童藥、短缺藥（yào）以及一些價格較低、療效確（què）切的藥品，醫保基金仍會提供應有的支持。